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KAISHINKAI MEDICAL CORP.
すずき内科
03-5918-9968
（外来）
070-4800-0426
（在宅・医療連携）
SUZUKI INTERNAL MEDICINE - QUESTIONNAIRE
すずき内科 問診票
お名前 / name
住所 / address
電話番号
性別 / sex
*
女 / Female
男 / male
生年月日 / Date of birth
お子様：体重kg / weight of children
症状は？いつから？ / Symptom? From when?
下記の病気の診断をされたことがありますか？ / Diagnosed with any of the following illnesses?
高血圧 / high blood pressure
糖尿病 / diabetes
脳梗塞 / cerebral infarction
狭心症 / angina pectoris
心筋梗塞 / myocardial infarction
喘息 / asthma
肝炎 / hepatitis
結核 / tuberculosis
癌 / cancer
上の病気以外の大きな病気 / Major illnesses other than those listed above
薬や注射へのアレルギー？ / Allergies to medicines and injections?
服薬中のお薬 / Currently medication
妊娠中の場合何ヶ月ですか？ / If pregnant, how many weeks?
授乳中ですか？ / Are you breastfeeding?
いいえ/ no
はい / yes
以上の内容で送信する
送信ありがとうございます。
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